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心絞痛發(fā)作晝夜節(jié)律及應(yīng)對方案

文章出處：永信藥業(yè) 人氣：-發(fā)表時(shí)間：2015-10-16 15:17:00

近年來的流行病學(xué)研究證實(shí)，許多急性心臟事件如急性心肌梗死(AMI) ，心源性猝死，室性心律失常，心肌缺血等在1 天內(nèi)的發(fā)生并非是完全隨機(jī)的，都存在著一定的晝夜節(jié)律。

2004年一份來自歐洲的多中心臨床研究“治療中患者晝夜心絞痛節(jié)律變化（ESCVA）”通過對6個(gè)國家的1333例心絞痛患者的臨床觀察，得出以下一些結(jié)論：

①與一天中其它時(shí)間的平均危險(xiǎn)性相比，上午心絞痛發(fā)作高峰的相對危險(xiǎn)性為2.9(2.6～3.2，95%可信區(qū)間)；

②根據(jù)晨醒時(shí)間為起點(diǎn)校正后，心絞痛發(fā)作時(shí)間顯示，醒后1小時(shí)為高的發(fā)作區(qū)間；

③50%心絞痛發(fā)作于醒后6小時(shí)。

1、心絞痛發(fā)病晝夜節(jié)律的可能機(jī)制

ESCVA認(rèn)為心絞痛存在上午和午后2個(gè)發(fā)作高峰。清晨發(fā)作高峰，即患者醒之初心絞痛易于發(fā)作，其原因主要在于：清晨血壓上升、心率加快導(dǎo)致氧耗增加，同時(shí)可能產(chǎn)生的冠狀動(dòng)脈痙攣降低心肌血液供應(yīng)。血小板聚集性和內(nèi)源性纖溶活性的晝夜變化進(jìn)一步增加了清晨急性冠脈綜合征發(fā)作的危險(xiǎn)性。常規(guī)服藥時(shí)間也導(dǎo)致了清晨發(fā)作高峰的產(chǎn)生：夜間服用的藥物在患者晨醒后不再發(fā)揮作用，大多數(shù)藥物在早餐時(shí)服用無法立即起效。而午后心絞痛發(fā)作高峰的原因是：本高峰處于工作人群下班回家或開始休閑活動(dòng)的時(shí)刻，伴隨而來的活動(dòng)和生理變化降低了心絞痛發(fā)作的域值。

另外一些試驗(yàn)則更進(jìn)一步反應(yīng)了心絞痛發(fā)作晝夜節(jié)律的內(nèi)在因素：動(dòng)脈收縮壓、心率、血小板聚集活性、脂蛋白a、纖維蛋白原，高密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇、組織纖溶酶原激活物活性、冠狀動(dòng)脈血流量、可的松水平、血液粘滯度和血漿腎上腺素水平等，這些生理現(xiàn)象高峰均發(fā)生在清晨，冠心病病人這些參數(shù)晝夜節(jié)律的存在和心血管發(fā)病高峰之間可能存在密切聯(lián)系。這些因素的升高，單獨(dú)或協(xié)同，通過下列一系列病理生理機(jī)制，導(dǎo)致了心臟疾病的清晨高峰。清晨血壓升高伴隨著心率升高，不僅使心肌耗氧量增加，還可引起動(dòng)脈粥樣斑塊破裂；清晨冠狀動(dòng)脈張力的升高可進(jìn)一步加劇冠狀動(dòng)脈內(nèi)固定狹窄導(dǎo)致的血供下降；清晨血液粘滯度的升高、血小板聚集活性增加和循環(huán)中組織型纖溶酶原激活物代償升高的不足均可導(dǎo)致相對的高凝狀態(tài)；兒茶酚胺在病人醒后站立時(shí)濃度出現(xiàn)顯著的波動(dòng)性升高，從而增加冠狀動(dòng)脈對兒茶酚胺血管收縮作用的敏感性。

2、關(guān)于心絞痛發(fā)病晝夜節(jié)律的對策

如前所述，心絞痛的發(fā)生在清晨到中午這段時(shí)間大量增加，下午次之，夜間達(dá)到低谷。因此病人在早晨醒來的高危時(shí)段里需要最大程度得到保護(hù)。而在一天中的其余時(shí)間需要充分而可靠的藥物支持，到了晚上，危險(xiǎn)性降低，血漿濃度可以相應(yīng)調(diào)整。因此，理想的藥物治療應(yīng)該在服藥后迅速起效并且療效持續(xù)較長時(shí)間。

而隆信單硝酸異山梨酯緩釋膠囊正是符合這一要求，其血漿藥物曲線完全符合心絞痛發(fā)作的節(jié)律：從服藥后20～30分鐘一直到晚間都能提供充足的藥物保證，同時(shí)避免了硝酸酯類藥物的耐藥性。下圖顯示了心肌缺血事件發(fā)作節(jié)律與異樂定血漿藥物濃度水平曲線的高度一致性，給臨床用藥提供了充足的依據(jù)。

服用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊后血漿藥物濃度與心肌缺血事件發(fā)生的曲線比較

還有其他一些藥物對于控制心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律也有相當(dāng)?shù)男Ч?。長效鈣拮抗劑能更為平穩(wěn)地降低全天血壓，尤其是清晨高血壓，是較為理想的降壓藥。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑尤其是替米沙坦對于控制每次用藥間期最后6小時(shí)的舒張壓和降低白晝和清晨的血壓方面比纈沙坦有顯著的優(yōu)越性。與其它ARB 相比，單次服用替米沙坦不僅依從性好，且能更好地控制清晨下一次用藥前的高血壓狀態(tài)，從而有效減少清晨不穩(wěn)定斑塊破裂的可能。

另外，清晨冠狀動(dòng)脈張力升高容易導(dǎo)致痙攣，心率的增加使心肌耗氧量增加，因此長效β受體阻滯劑對清晨的覆蓋也應(yīng)得到重視。血小板聚集活性在清晨達(dá)到高峰，清晨阿司匹林的應(yīng)用也是預(yù)防急性心臟事件所必需的措施。

單純控制清晨心血管事件高峰并不是我們的最終目的，只有降低冠心病病人在全天的心臟時(shí)間的發(fā)生幾率，才可能使病人受益。但從心臟事件發(fā)作時(shí)間的晝夜節(jié)律中，可以給我們一些誘發(fā)心臟事件因素的提示，從而指導(dǎo)我們從中找到解決心肌缺血的有效辦法。

單硝酸異山梨酯緩釋膠囊